保险问题：病例里面有一句“半年前摔伤”，然后意外保险就拒赔了

[ksc010]

然后告知我条款里有一条是：
保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成。。。。伤残之一的，保险人按照该表所列给付比例以意外伤害保险金额给付伤残保险金。
如果第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

说除非能证明是半年内摔伤的，才给报销

想请问这个是否合理， 感觉在扣字眼，有么有办法在给扣回来

[Jooooooooo]

合同就是抠字眼呀.

[ksc010]

@Jooooooooo 若抠字眼的话
比如说 半年前是不是一定是大于 180 天

[Jooooooooo]

@ksc010 这个我估计你得去起诉.

[chairuosen]

没说明白，你摔伤了过了 180 天才报保险么？

[ksc010]

@chairuosen 是家里老人，摔伤后，怕花钱， 一直没跟我说，前段时间来我这住，才知道肩膀一直疼
然后就带着去医院检查

[ksc010]

@chairuosen 保险是 出院后就找保险报了

[chairuosen]

@ksc010 #6 你四个省略号省略的是什么？也很重要
完整的句子如果是 180 天内治疗费用报销，那你举证治疗费用产生日期在 180 内就好啊
如果是 180 天内鉴定伤残后赔钱，那就去做鉴定然后按照现在的伤残情况赔钱啊。
语文啊，时间地点人物起因经过结果要说清楚。

[ksc010]

@chairuosen 省略号里面 是 一个伤残评判标准引用说明《 xxxx 鉴定说明》之类的，太长我就没打
治疗肯定在 180 天之内，
但是事故没法证明是在 180 天之内 ，很久了，医生问的时候老人也记不清
说了个大概，然后医生记录 半年前

[chairuosen]

@ksc010 #8 按照你说的文字，你只需要证明 180 天内达到了伤残标准内的伤残。按照文字理解，这个 180 是限制伤残判定时间的(比如有伤不治拖了好几年伤害扩大成残疾才去索赔)，不是赔付时间。可以按照这个逻辑去讲理

[seres]

按照合同你得证明是 180 天内摔伤的
我妈也是这样，洗澡摔了一跤挺严重的，瞒着我不说
后来视频被我发现，走意外险把费用报销了

[phub2020]

这么说吧，保险公司这次拒赔合情合理。
你这种情况我经常在我的客户理赔的时候遇到过，不过一般都会让客户避免这种情况出现。
保险，本质上就是保险法背书的合同，说 180 天内，保险公司就认死这个数字。
像你这种问题，我一般都是让客户在去医院前给我电话，或者是出院前给我电话。我会看医生给的病历报告，保证所有描述都是符合理赔条件的。如果不符合，会当场麻烦医生改一下。
原描述：半年前下楼梯意外摔倒，导致肩膀受伤。
修改描述： 某某时间，下楼意外摔倒，导致肩膀受伤。 或者时间都不带，直接下楼梯意外摔倒。
楼主你这种情况，看看能不能改下病历再发起理赔申请，不过有些医院 24 小时候就锁定数据不给改了。

[ksc010]

@phub2020 感谢回复，月初办理的结算，应该不能修改了
就这样吧，不走意外险了，还买了另外一个好医保 不过这个免赔额 高很多

[phub2020]

@ksc010 好医保的话，是社保报销后，免赔 1 万，剩下的可以申请理赔报销。
如果没有经过社保报销的话，那就是扣 1 万免赔，然后 60%报销

[ksc010]

@phub2020 是的，医保报销后还有 2W 没有报，已经提交好医保的理赔了