切身感受到医保这么不公平...

[ZeawinL]

我这么起标题, 是因为我是真的很生气, 但是有什么办法? 我也希望有办法.

我是一个两点一线在广州上班的社畜, 先不谈食品安全, 几个月前我生病了, 在广州一家知名三甲医院 住了一个星期院, 医生说病情很严重, 必须要上丙球, 但是是自费药, 没有别的方案, 就这样光是药就花了 2.4W. 然后住院花了 1W, 医保报销了大概 6k, 也就是我自己花了 2.4W + 4k, 大概 3W 的钱.

因为之前我家人有帮我买 人寿的医疗险, 出院后收集整理了各种病案和发票想着保险公司可以理赔. 但后面保险公司说那个自费药发票不是医院开的, 所以这次并没有理赔成功.

我原以为这件事就这样了, 自认倒霉.

后来小红书上有一位在北京跟我同样疾病的病友, 她在北京的一家三甲医院, 丙球是可以开出医院的发票的, 也就是说她买的医疗保险, 给她报销了. (她跟我说如果没有医院的发票, 也是属于外购药, 这样保险也不会给她报销)

我很好奇为什么会这样, 直到昨晚刷到这篇帖子




真的是这样吗?

如果是这样, 在医疗条件不好的地方(广州居然也不好?), 就真的非常吃亏...

真的感觉好不平衡, 明明是一样的病, 都买了保险, 但根本用不上.

预防有朋友看不懂，我简单总结下，这上面不是保险的问题，而是医保的 DGR 。

引用 75 楼大佬的话做目前的总结：我对控制医保费用没意见，但对 DRG 导致不能在医院自费而影响商保报销意见很大。

因为药物开的不是医院的发票，所以保险公司拒赔了。

一句话总结帖子内容：医保 DRG 导致医院不想亏钱变成药商买药导致保险有空子不让你报销。

[googlefans]

医生也没办法
这个制度催生恶人
好人难做

[lasuar]

你的图给了解法，购买外购药医疗险

[ZeawinL]

@lasuar 里面的药物清单大多是癌症类的，并没有我需要的那个药。

[godwinma]

没办法，超了费用，扣医生的钱，本来一月没多少工资，东扣扣西扣扣，太难了。

[googlefans]

@ZeawinL 看看这个：

[feather12315]

这个事情的本质是没钱。没钱要么开源（扣医生的钱）要么节流（拒绝开一些药）。

对于后者，私以为有更简单的方法：昂贵药物、重症不纳入医保范围，减少昂贵药、重症的报销比例。只是，这不符合道德观：穷人就该等死。

不过实际上，我觉得当前的报销方式恰恰对穷人更不公平：一是本来就是大病不治了，享受不了大病的报销；二是增加了额外的支付。当前的报销方式，我觉得对不穷不富的人最友好：没多少钱但惜命。

[manhere]

一边卡紧医院里开药，一边放任外面药店医保刷各种垃圾高价“药”，也算是魔幻了。

[laikick]

不公平的还在后头咧

[happyeveryday]

如果没记错医院直接开出丙球是要有指征，达到了才能开，会不会是你问的网友是不是达到了而你没到？

[9136347]

简单来说就是把所有人的医保都压缩到了一个比较低的水准。
之前有人能花一万，有人只能花 500 。DRG 就是一刀切到所有人都只能 800 。
我觉得你纠结报销的问题，根源还是在于为啥丙球不是医院的发票，就算自费药也是医院的发票啊。

[lkkl007]

那帮子免费医疗的官老爷才不管屁民的死活，吃的有特供，看病有专供，全是特权阶级

[AaronLee01]

医疗确实有问题，上个月急性肠胃炎住院，医生开了很多检查，其实是非必要的，例如 B 超，我提出质疑，医生的回答是住院么肯定要查一查的

[decken]

@manhere #7 这个例子不够好 外面药店只能刷个人账户的, 应该说医院乱开中成药更好

[duanjiong]

医保社保企业部分每个月交那么多， 到头来生病了却看不起。

[decken]

op 遇到的问题核心是医院不能开自费的丙球, 感觉是这家医院的问题, 或许换家医院就能开自费的丙球了,不过看上去你的情况好像挺紧急的, 没时间去操作

[SkywalkerJi]

知道自己有慢性病的，最好还是长备大马泰国，好一点就日本坡县的签证，至少自费的话买药没有限制，药也比国内好一些。

[bruce0]

@lkkl007 花的还是纳税人的钱

[ZeawinL]

我去的已经是省级有名的的专科医院了。就是为什么北京的医院可以这样开，广东的不行。

[emSaVya]

花钱能买到有疗效的药就不错了。以后国产替代铺开了 那才真是享大福。

[freefcw]

为什么 自费药发票不是医院开的

[hfJ433]

据我所知，广东买丙球都是去外面的店买的，医院基本上没看见过，我家人在老家，也是买了拿去卫生院去打的

而且广东这边，特别迷信这个丙球，也就是白蛋白，去年还是前年，老家还发生一件事，诊所把病人带来的丙球偷偷更换为葡萄糖之类的药水，然后再把丙球卖出去，这个丧尽天良的事 https://www.sohu.com/a/770907496_121123833

[chipipi]

上次交不交社保的帖子讨论到因为医保改革，有些医疗险变得鸡肋，居然几天后就有 V 友踩坑。

真的没有 V 友在兼职保险行业出来解惑吗?
没有我可就推荐客观中立专业的人了（ 无利益相关 ）

V: d3NxMjAyMTAzMDY=
备注 V 友可以免咨询费，base 广州

[mjl371]

比较好奇什么病要打 2.4w 的丙球

[finab]

话说今年来了广州，之前在北京用医保能买的进口药都得自己去京东买了，广州医院直接说没有。

[renmu]

年底了，医保额度就要用完了。
先给自己买个保险吧

[ZeawinL]

@mjl371 不知道吃了什么东西引起的非常严重的药物过敏。

[ZeawinL]

@freefcw 医院可能因为 DGR 就不给你开，但是可以联系外面的药代。

[ZeawinL]

@renmu 医疗险，重疾险，寿险我 1 年前都有买，但并不是这个问题。

[wzwmeme]

@googlefans 你要是经常去三甲医院看病，你就会知道遍地庸医。

[ZeawinL]

@chipipi 确实如此，这样有点特权医疗了，北京的可以，广州的不行。

[juded]

私以为现在医保（指社保）最大的问题不是报的太少了，而是报的太多了。
一边要提升保障，同时又必须考虑财政资金效率，所以一边名义上提高报销待遇，一边搞 DRG DIP 这些限制，继而衍生出不接收转院患者、年末不能看病等一系列奇葩问题。
本质还是缺钱，医保基金连年亏空（侧面说明用到的时候性价比真高），但大多数人属于奉献缴费不看病的一方，提高缴费标准又会引发反弹。
最好还是学学美国，把社保报销范围降到很低，降低个人和企业的缴费负担，鼓励大家把省下来的钱去买商业医疗，社保只兜住最基本的东西，剩下的交给市场。

[hefish]

我引用一下别地方看来的一段话：
不知什么时候开始，全国全世界弥漫着一种不论什么病，不论花多少代价，都必须完完全全治愈的风气。不知何时人类社会才能进化到这样的地步。

[duli950523]

@hfJ433 #21 真是畜生

[euph]

@juded 中国特色市场还不如现在这样国家调控，你看私营医院怎么样

[euph]

@wzwmeme 是的，坐在那儿。然后问你是觉得自己是什么病？然后不管你怎么说，他就按照那个病给你开方开药

[duanxianze]

感觉更多还是保险的问题，商业险太坑了

[ZeawinL]

@hefish 我理解你的意思，主要是医生说我还很年轻，不然我也不想用药的。

[ZeawinL]

@duanxianze 保险按照合同免责办事没毛病的。主要的问题还是医院不愿意开这个药，归根结底和医保有关。

[Raynard]

经常有人骂医生给开没用的中成药，

但这是上级下的通知，不是医生本身的问题

[v2maxwell]

这个我知道一点，丙球这些血液用品，其实医院都能开到。但是因为价格贵，就会导致你住院费用高。医保办给每个病都有个定额，超过这个定额，科室就要承担。所以医生现在都让病人在外面自己买，即使你说自费在医院开，也不会让你用。就是让你在外面自己买，这样住院总费用就不会超额了。而且现在献血的人越来越少，这些血液制品很吃紧，医院也不会随便给你用，除非认识医生。我们这边直接显示药方没有，让你自己去外面买。其实只要医生去申请，都是可以有的。

[zuosiruan]

就这样，习惯了就好，毕竟有人能住 icu 四年，必然就有人要牺牲

[horro]

我老家贫困县已经发不出额外的补贴了，除了大病外基本不让住院，就是疫情把医保用光了

[potatowish]

@ZeawinL #3 你买的外购药医疗险多数是癌症类药物清单，但是小红书那位病友是有的吗

[ZeawinL]

@potatowish 不是这个原因，帖子里面说了主要还是是不是医院开的发票的原因。如果是医院开的发票，我的医疗保险也能报销，本质还是医保导致医院不给你开。

[googlefans]

@wzwmeme 确实，我有一次去北京某三家医院，还是专家号，问了几句，上来就要给割阑尾，我说先不手术，后来回家后开始锻炼身体、运动 就自动好了

[arcxxx]

现在的 DRG 就是这样，你这个病就给你定一个总费用，就算自费药，不用医保报销，也算在这个总费用里面，你医院敢超，就罚钱，所以医院不可能给你开发票，为什么有的开了发票，那就是人家还没超上限

[Rickkkkkkk]

只能说

没钱就是没钱，谁也印不出

[IwfWcf]

图看不到

[IwfWcf]

@arcxxx 这种约束真是莫名其妙，不占医保额度为什么要去限制。这样搞法大部分的大病医疗险相当于废了

[AdamMing]

@happyeveryday 嗯，DRG 本质上是对临床路径的一种应用。比如（艾瑞卡）卡瑞利珠单抗注射液，这个是癌症的救命药，但从医保来说目前应该只有部分重症才划入范围，所以大夫就会先推荐用这个药（夸张的说有点像用灵丹妙药治疗感冒），开单子让去药店自费购买，然后拿回病房进行治疗，即有疗效，医院又没有违规，至于有没有回扣，自行理解，如果是以前，相同的情况就是病人和医保多花钱，医院多赚钱。如果条件允许，优质的医疗资源自然向你倾斜，现在哪个三家没有国际部呢。现在明显感受到的是不像之前乱开药、乱开检查了，这是控费的效果。医保问题是世界难题，因为参保人、医院、医保三方从本质上就是互相矛盾的——参保人想获得优质低价的医疗服务、医院的本质是赚钱（公立医院，这个公立、医院就是矛盾的）、医保要省钱～～老百姓千万别跟“公平”俩字较真儿，钱花了，病好了，事儿就完了，开开心心，又是一天～！🙏

[a1b2c3T]

打着社会主义的幌子干资本主义的事情

[arcxxx]

@IwfWcf 防止过度医疗，防止拿自费药向患者转移费用，看好这个病就只能花这么多钱，坏处就是难免有很多误伤

[shizhibuyu2023]

你总结「不是保险的问题，而是医保的 DGR 」，而你转的帖子又说解决方式是「选一个可以赔外购药的百万医疗险」
所以到底是你没买『赔外购药的百万医疗险』，还是买了也不给你赔？

[defunct9]

保险才是最大的诈骗

[ZeawinL]

@shizhibuyu2023 『可以赔外购药的百万医疗险』里面的药物清单也没有我需要的那个药物。我的问题是同样的病，北京的医院可以给病人开丙球，广州的不行。

[evan9527]

又觉醒一个，人肉电池这样下去可不好。

[IwfWcf]

@arcxxx 实操下来不就是 OP 的结果，难道会有人在能治好的情况下因为超了限额就选择等死？还给了中间商牟利的空间

[frankilla]

「北京的医院可以给病人开丙球，广州的不行。」为什么？得到答案了吗？

[ZeawinL]

@frankilla 我也想知道，应该找谁怎么问呢？

[frankilla]

@ZeawinL #58 医保部门？

[Free3]

心平气和地想问一下 目前的话 去哪个国家会好点，或者说遇到这种情况的几率会小一点？

[ZeawinL]

@Free3 好问题，我也想知道。像我也是知道了自己确诊了什么病，网上搜了才发现哪些地方治病是免费的。没得过病的话都不知道。

[shizhibuyu2023]

@ZeawinL #55 了解了下自费和外购的关系。你这确实不是「选一个可以赔外购药的百万医疗险」能解决的，但是我有一个疑问，你这药是自费的，都不在医保范围内了，为什么还受到 DGR 的限制呢，难道商保赔付的钱也是财政出的？

[EsWann]

现在首要考虑的是中高端医疗险了，一个人一年保费几千上万

[zaizaizai2333]

不用等几个月，病了立马就能在广州（上千万人口大都市）的知名医院住一个星期医院（花了 4000 人民币），哪怕包括了很好的自费药，总共只花三万人民币。

这在全世界都是很罕见的。

[arcxxx]

@IwfWcf 增加这个约束是必要的，不然医院会开自费药代替，病人的住院费用反而更高了，这时候病人就会发现原来是医保报销变少了，那多尴尬（当然本质上医保就是为了减少支出），所以医院必须降低总费用，让病人觉得看病变便宜的幻觉，至于你真的需要某个药，那请自己去外面买

[YaakovZiv]

感觉好无奈，我以前因为治疗胃部，住院了七天，费用挺多的，即便是医保报销了一部分，最后支付也是一万多。但我看有的特殊窗口，报销额度就挺高的。

[cyio]

看完了，简单说，DRG 是往好的方向改革的，不改革下的过度医治，更浪费资金。

北京医院和教育相比广州的优势，已经体现在房价上了，考虑到这一点，可能不会觉得那么不公平。

[sharunpeng]

垃圾堆上打苍蝇

[gransh]

我还以为你要说医保报销根据领导级别来定这件事呢，级别高的可以报 95%以上

[Ives]

DRG DIP 是对医保结算金额有限制。乙类药品不符合适应症，医院也是可以开成全自费的，与医保无关。

[Ives]

@arcxxx 并不是这样的，医保只会按额定金额结算或者飞行检查时按照指引如果与医保适应症不符但纳入医保结算罚钱，自费部分不归医保管理。

[wtdd]

太年轻，不公平的何止医保，以后会一样样切身感受到的，直到气死……

[IwfWcf]

@arcxxx 那现在的结果不一样是费用变高了，难道病人会因为这个药不是在医院买的就不算进治疗费用里了？

[IwfWcf]

@cyio 我对控制医保费用没意见，但对 DRG 导致不能在医院自费而影响商保报销意见很大

[ZeawinL]

@shizhibuyu2023 比起理解所谓『自费药』和『外购药』的区别，我更关心的是为什么北京的医院可以给这个药开票，而广州的不行。这关系到我商业医疗保险的报销。我在小红书搜丙球报销，评论有的医院是可以，有的是不可以的。

[ZeawinL]

@IwfWcf 谢谢你理解我帖子的意思。

[whwq2012]

你不关心政治，政治就来教你做人，多的是的荒唐政策

[Felldeadbird]

没有 DRG ，血液制品本来就是自费药。普通人只有极端情况，医院才会开的。要知道目前人类没有人造血液制品代替，这玩意存储周期又短。不是这个药不想进医保，而是科技还没达到。医保的资金池是有限的，只能保护大众，牺牲小部分人的利益。

你说 DRG ，更多是科室医生的额度问题。我对广州医院都挺熟悉了。一般市区的医院，中大，南方医院这些，只要你的额度达到科室上限额度（一般 10 万起步），马上叫你追缴押金的。你试下换到郊区的医院，例如番禺的医院，你额度几十万时可能才催你缴费。

[shizhibuyu2023]

@ZeawinL #76 我的理解是，都已经自费了，那对医保医保和 DGR 来说开不开发票没有任何影响，因为根本不报销
没有任何影响，还不给你开票，我觉得你应该起诉

[lekai63]

医保 没记错的话是 省域统筹。

北京医保的报销范围 可以跟广东不同，DRG 也不是全国一个标准（比如浙江有浙江版）。—你可以对照高考，有全国卷，但有的城市自己出卷，录取分也不一样。

[lekai63]

对了 你去看药价，每个省也可能不同（即使是同一款药） 跟集采联盟（多省组合成一个联盟集采，另几个省再组合成另一个联盟，一个省也可以属于多个联盟）有关系。

从结果来看，多数药物和耗材，浙江的价格全国最低

[osilinka]

大学的时候，害怕去看病，然后知道有些东西可以用父母的保险去看病。

就知道人是有阶级的

[ZeawinL]

@shizhibuyu2023 你好，我有另购商业医疗保险，如果可以开医院的票，这边是可以报销的。整篇帖子就是这个问题。

[arcxxx]

@IwfWcf 控制并降低住院总费用是为了遮盖医保报销减少这个问题，至于你在外面买自费药，跟我医保没一毛钱关系

[sagaxu]

标题不准确，

体制内医保能报，你不能报，这叫不公平。

自费药没开医院发票导致商业保险拒保，这叫不合理。

[shizhibuyu2023]

@ZeawinL #84 我知道啊，起诉医院就完事了

[IwfWcf]

@arcxxx 所以说是迷惑操作啊，最终的自费费用不会减少，这样掩耳盗铃有什么意义

[IwfWcf]

@shizhibuyu2023 你不会觉得起诉了就能赢吧？

[zerovoid]

一堆社会蛀虫天天从医保骗保套现（前段时间还有人拉村里老人集体去做眼睛，每个人估计都被套了大几千出来），一群退休高干天天把医院当旅馆把药品当饭吃，一群人没啥病也要去医院开药报销，
医保制度是好的，但是账户早就是个大窟窿了，现在天天说医保改革，到底革谁也不知道。

[ccoming077]

1. 是保险的问题不是医保的问题，类似案例
http://js.news.cn/20240408/08d939c8f42241fda422a1366849a9dc/c.html

2. 医保的 DRG 在你的案例中没有任何关联。因为你要用的是自费药物，本来就不由医保赔付。

[hazardous]

养老钱不够了就延迟退休、增加最低缴费年限；医保钱也不够了就上边那些办法呗。要不为啥意见这么大呢。
政府部门这么些专家，制定这些政策的时候，不会想不到会缺钱吧，不会没想过缺了钱怎么办吧，不会就一句“相信未来人的智慧”就这么着了吧。

[bluearc]

@juded 然后保险企业和药企沆瀣一气提高药品和医疗服务价格？美国医保烂成什么样了都，不管是社保还是商业，花了最多的钱但人均寿命还下降了，唯一的好处是药企有钱去研发新药了。

[shizhibuyu2023]

@IwfWcf #89 这跟医保又没关系，医疗消费不开发票还不能起诉了？

[J0N]

op 你肯定没想起某些展现大国风范令人暖心的事情吧，例如：2024 年 9 月 5 日 — 某个人周四（ 9 月 5 日）宣布，未来三年将向非洲国家提供 3,600 亿元人民币。

[infoscope]

商业保险直接买不带医保的版本

[ZeawinL]

@ccoming077 感谢🙏，准备找原医生拿回处方，然后再和保险公司沟通了，如果还不能理赔只能起诉了。

[ccoming077]

续上
3. 至于为什么 A 医院有 B 医院没有。很简单，医院不是哆啦 A 梦的万能口袋，什么都掏的出来。你总不能要求医院什么药都备一份。
4. 如果说谁要负责，难道不是购买商业保险却连免责条例都不看一眼的楼主自己吗？最不济，在医生告知要用自费之后，打个电话问下保险公司是否能赔付不难吧？
5. 而且正常人大概只会考虑下份保险该买能够覆盖外购药的吧，而不是在这里甩锅&寻求认同…

[bluearc]

@Free3 就算是楼主这种开了自费药不能报销的，在国外治疗同样的病也会比楼主目前的贵几倍（没有当地国籍和社保），除非真的是疑难杂症或者不在乎花费，否则国内的性价比还是很高的；如果铁了心，可以看看国际医疗保险，还要详细询问细节，什么能报什么不能报。至于 DRG ，这是世界上的主流，但国外发达国家实施很久了，说不定会好些

[ccoming077]

@ccoming077 emmm 打完字才看到 lz 的新答复。
那么我撤回下之前的帖子（不知道怎么删）并为不友好的发言道歉，毕竟 V2EX 最近的帖子质量有点差很容易生气…

总之，购买保险前最好仔细阅读下条款 & 多打电话询问… 毕竟这也是很多年前网上就有的购买保险前需要注意的东西之类的帖子有的观点了…