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上个星期，有客户的小宝宝做了疝气手术。因为之前有在我这给宝宝买过医疗险，就来问能不能报销
客户来问的时候，是比较担心的，因为她知道先天疾病是在保险的免责条款里的。医院的医生跟她说，小朋友疝气很常见，先天导致的。所以她听完之后就很担心，怕没办法报销。
其实，从疝气的形成来看，是有先天，也有后天可能的。而且，医疗险对先天疾病，都是免责的，所以客户有这方面的担心无可厚非。
不过，是否在先天疾病免责范围里，保险理赔上是不由医生说了算的。保险理赔中，参考的疾病标准是 ICD10-国际疾病分类。“国际疾病分类（ International Classification of Diseases ,ICD ），是 WHO 制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第 10 次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了 ICD 的简称，并被统称为 ICD-10 。”
在 ICD10 中，对先天疾病是有划分的，而其中，先天性疾病：Q96-Q99 列中，并没有疝气类疾病。疝气类疾病，在标准中是属于 BWV010 ，并不在先天疾病类别种。所以，保险公司是没办法用先天疾病免责条款来拒赔的。
下面贴一个去年我自己的理赔案例
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Xyg12133617 2023-06-29 14:24:32 +08:00
当初我因为疝气割完，录的保险。。。
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ershierdu 2023-07-09 23:13:00 +08:00 via Android
你好，我想帮朋友咨询个问题。我朋友前两年做了个胃镜，胃镜报告上的“检查所见”章节有“贲门见息肉样增生”的表述，医生的说法是“这种是炎症性的，炎症过了它就消了，不用太在意”，所以并不是大家通常理解的那种胃息肉，胃镜的“诊断”章节也没有“胃息肉”这一项，只有其他几个小毛病。
但因为大部分保险的健康告知有“胃息肉”这一项，保险公司也不给医学上的严格定义，要明确知道是否符合条件得走人工核保。她担心原本无影响，人工核保比较严格给拒保了，留下的记录会影响投其他保险。 请问这种情况找什么人能得到比较权威的结论呀？保险公司核保的人是否有足够的医学背景呢？（要是基于医学确实不能保也就认了，就怕不懂的情况下随意拒保，留下不良记录） 谢谢！ |
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ershierdu 2023-07-09 23:16:13 +08:00 via Android
@ershierdu 补充一下，按时间顺序
（ 1 ）胃镜检查 （ 2 ）投保 A 款百万医疗险（健康告知选的全否，因为当时认为这个不算胃息肉） （ 3 ）目前准备投重疾险 重疾险比较贵，怕交这么多钱万一要用了还不能理赔，又不敢随意走人工核保，所以目前在纠结中 |
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phub2020 OP @ershierdu 如果是我个人的投保方式的话，我会选择人工核保或者是找保司的核保老师询问，因为我不会想给保险公司留下任何辫子。一般要是担心结果不好，我会准备多几份重疾方案，然后一起做人工核保。在最后的结果中选择自己满意的。
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phub2020 OP @ershierdu 当然，还有另一位选择就是再做一次胃镜，按照你所说的，炎症过后就消了，那两年过去了，再做一次胃镜也算正常频率。不过就担心，万一查出什么其他问题。。。
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